A inalação de vapores como uma forma de tratamento é uma prática milenar (desde Hipócrates, 400 a.C.).Actualmente, a utilização de aerossóis é um dos principais meios para introdução de fármacos no organismo, veiculados através das vias aéreas, para auxiliar no tratamento de doenças do foro respiratório.Define-se aerossol como uma suspensão de pequenas partículas, sólidas ou líquidas, num gás (que pode ser o ar). Vários grupos de medicamentos tais como broncodilatadores, anticolinérgicos e anti-inflamatórios incluindo corticosteróides, podem ser administrados por este meio. A eficácia dos medicamentos nas doenças respiratórias resulta essencialmente dos seus efeitos a nível das vias aéreas inferiores. A via inalatória assume-se como via preferencial no tratamento de várias destas patologias, tendo como paradigma a asma, dado que se obtêm concentrações elevadas dos medicamentos ao nível das estruturas mais inferiores do pulmão, com doses menores e com um início de acção mais rápido, maximizando os efeitos terapêuticos e minimizando a absorção sistémica e os seus efeitos adversos. Os ensaios clínicos também comprovam a eficácia da inaloterapia tanto nas situações agudas, de crise, como em fases de estabilização e cronicidade, podendo ser utilizada tanto em ambiente hospitalar como no domicílio. Note-se que apenas uma pequena quantidade de fármaco alcança o local pretendido, ficando a grande maioria retida na cavidade oral ou desperdiçada no ambiente, existindo estudos que demonstram, que mesmo em óptimas condições, em adultos e crianças colaborantes, apenas 10 a 35% atinge o pulmão (1).No entanto, para que se verifique uma relação de máximo benefício é necessário o cumprimento de uma condição fundamental: que se conduza até aos pulmões a dose adequada de medicamento, através de uma técnica correcta e utilizando o dispositivo inalatório mais adequado. A técnica usada deverá ser objecto de demonstração e ensino continuado aos doentes e familiares; todos os procedimentos devem ser exemplificados e corrigidos logo no local onde o medicamento é prescrito, e reavaliados em consultas posteriores. A especificação dos dispositivos a utilizar é parte integrante da prescrição, aconselhando-se sempre que possível, um único tipo de dispositivo para optimizar a técnica (2).

O sucesso será tanto maior quanto os dispositivos forem mais simples de manusear, minimizarem a deposição do medicamento na orofaringe e apresentarem custos mais baixos.É com base na importância do uso da inaloterapia no tratamento de doenças respiratórias, que serão transmitidas algumas noções, que se pretendem simples e práticas, a quem lida de perto com a problemática da terapêutica inalatória.Existem diversos dispositivos de inalação, concebidos tanto para adultos como para crianças. São três os tipos básicos destes dispositivos: 1.Nebulizadores  2.Inaladores pressurizados (pMDI’s = pressurized Metered-Dose Inhalers)  3.Inaladores de pó seco (DPI’s = Dry Powder Inhalers) 

1. Nebulizadores

São aparelhos que produzem um aerossol a partir de soluções aquosas que contêm o fármaco que se pretende administrar. Por este meio, a solução aquosa deve ser consumida durante 5 a 15 minutos, até estar praticamente no fim, dependendo do tipo de nebulizador. Existem os de tipo pneumático, que utilizam a passagem do ar ou oxigénio através de um tubo ou pequena câmara onde se encontra a solução, e os ultrassónicos, em que o aerossol é produzido pela vibração de um cristal (estes são mais recentes, silenciosos e portáteis, mas sem benefício clínico adicional e com custos mais elevados).

As principais vantagens deste método (Tabela 1), são a possibilidade de serem utilizados por lactentes e crianças pequenas que não conseguem fazer uso dos outros dispositivos e a possibilidade de administrar altas doses de medicamentos de uma forma lenta, prolongada e semi-passiva. Enfatiza-se porém, dadas as suas grandes desvantagens, a necessidade de abandonar a prática generalizada da utilização de nebulizadores no domicílio e nos serviços de urgência. Alguns estudos clínicos têm demonstrado a maior eficácia dos outros dois dispositivos básicos inalatórios, desde que haja boa cooperação e boa técnica. Por esta razão, a prescrição dos nebulizadores deve limitar-se a casos excepcionais. Para uma revisão detalhada sobre este tema veja a referência (3).

Tabela 1. Vantagens e desvantagens do uso de nebulizadores.

Apesar de não existirem números que nos permitam de forma objectiva avaliar a frequência da utilização dos nebulizadores comparativamente a outros métodos de inalação, existe entre os técnicos da área a convicção da sua sobreutilização generalizada. Acresce ainda a pouca informação disponibilizada relativamente à forma como a medicação pode e deve ser administrada, nomeadamente não excedendo volumes de 6 ml no copo de nebulização e, aspecto particularmente importante, a impossibilidade de administrar a corticoterapia (Flixotaide Nebules e Pulmicort Suspensão para Nebulização) em nebulizadores ultrassónicos. A administração destes fármacos obriga à utilização de nebulizador pneumático.  

2. Inaladores pressurizados

Os inaladores pressurizados libertam uma dose fixa do fármaco (na forma de nuvem pulverizada) que se encontra em suspensão ou dissolvido num gás propulsor (inicialmente clorofluorocarbonetos – CFC’s, mas actualmente substituídos por compostos não prejudiciais à camada de ozono – hidrofluoroalcanos – HFA’s).

Há entre a população geral alguma desconfiança relativamente a estes dispositivos, com receio de terem uma potência excessiva ou causarem efeitos secundários. Estes conceitos devem ser contrariados pois tratam-se de dispositivos seguros e bastante eficazes (Tabela 2). São mesmo os dispositivos de inalação mais prescritos e usados em todo o mundo.

 Tabela 2. Vantagens e desvantagens do uso de inaladores pressurizados

 Os pMDI’s são portáteis, prontos a ser utilizados em qualquer local e o seu custo não é muito elevado. Porém, exigem uma boa técnica de coordenação “mão – pulmão”, i.e., coordenar o accionamento do dispositivo (que se efectua manualmente) com a inspiração, o que requer aprendizagem, vigilância e correcção periódica. Está relatado que até 2/3 dos seus usuários e técnicos de saúde não os utilizam correctamente.

Técnica de administração/ Aspectos práticos

ü       O inalador deve ser bem agitado antes de cada utilização e aquecido entre as mãos se estiver muito frio. Retirar posteriormente a tampa do bocal.

ü       O dispositivo deve ser colocado na vertical com o bocal para baixo, formando um L, em frente da cavidade oral aberta (+/- a 4 cm), ou entre os dentes com os lábios semi-cerrados, neste caso com a língua por baixo, de modo a não obstruir a saída do jacto.

ü       É necessário premir 2 a 3 vezes um inalador novo antes da primeira utilização; proceder de igual modo no caso de não ser utilizado há algum tempo (semanas).

ü       Estar descontraído é fundamental; é preferível estar de pé, mas pode ser utilizado na posição sentada com o tronco direito, olhando para a frente e ligeiramente para cima.

ü       Uma expiração forçada não é essencial; pode mesmo causar confusão em crianças pequenas.

ü       Seguidamente deve comprimir o inalador para libertar uma dose e inspirar lenta e o mais profundamente possível (+/- 3 a 5 segundos).

ü       No fim da inspiração profunda deve suster a respiração durante 10 segundos (nas crianças a pausa pode ser de apenas 5 segundos).

ü       Esperar pelo menos 30 segundos antes de fazer a inalação seguinte, caso seja necessário.

ü       Recolocar a tampa no bocal.

ü       O método de flutuação/ submersão em água para avaliar a quantidade do produto existente é inapropriado e desaconselhado, pois pode prejudicar o funcionamento da válvula do dispositivo.

ü       A limpeza periódica do aplicador e do bocal evita a obstrução do orifício de saída; após a lavagem, é obrigatória uma boa secagem.  

Câmaras expansoras

Em muitas situações, por vezes difíceis de ultrapassar, como sejam crianças e idosos com dificuldades na coordenação “mão – pulmão”, cujos fluxos inspiratórios são baixos e que não conseguem suster a respiração no final da inspiração, ou que não toleram o efeito irritativo do aerossol, nestes casos, podemos melhorar significativamente a eficácia dos dispositivos pressurizados através da sua utilização acoplada a câmaras expansoras. Estas promovem uma melhor deposição pulmonar com redução da deposição na orofaringe, melhoram o sabor desagradável e eliminam o efeito irritativo de algumas medicações e permitem ainda ciclos respiratórios em volume corrente, i.e., sem necessidade de inspirações profundas.Existem actualmente no mercado vários modelos, a preço acessível (que variam no volume, comprimento e forma) adaptados a todos os grupos etários. As câmaras expansoras são prescritas com máscara até aos 2-3 anos de idade e preferencialmente com peça bucal assim que se consiga a colaboração da criança. Deve escolher-se o tamanho da máscara adaptado à face do doente, abrangendo o nariz, as comissuras labiais e o mento, ajustando bem para evitar fugas.A associação do inalador pressurizado com câmara expansora é o meio de eleição para a administração de terapêutica, quer nas crises, quer no controlo a longo prazo, em idades pré-escolares. É desta forma uma alternativa excelente à utilização dos nebulizadores nas crianças, mesmo naquelas com idade inferior a 2 anos, quando associadas a uma máscara facial, bem como na agudização, por exemplo, de uma crise asmática observada no serviço de urgência. 

3. Inaladores de pó seco 

Para estes dispositivos fornecerem o medicamento, o doente tem de fazer uma inspiração lenta e profunda, inalando assim o pó do dispositivo. Estão disponíveis no mercado sob a forma de uni (Rotahaler, Aerolizer, Spinhaler) ou multidose (Diskus, Turbohaler). A principal vantagem em relação aos pDMI’s consiste no facto de não ser necessária a coordenação “mão – pulmão”, tornando a técnica mais fácil. No entanto, exigem uma inspiração forçada para uma boa deposição pulmonar, o que não é possível em crianças pequenas, em regra até aos 4-5 anos. Os DPI’s têm a sua indicação principal a partir da idade escolar, sendo a primeira escolha também no adulto (Tabela 3).

Tabela 3. Vantagens e desvantagens do uso de inaladores de pó seco.

Embora sejam mais fáceis de usar, até 25% dos pacientes podem fazê-lo de um modo errado. Actualmente observa-se um grande estímulo no desenvolvimento de DPI’s mais eficientes que contornem as desvantagens supracitadas. 

Técnica de administração/ Aspectos práticos

ü       Accionar uma dose (na vertical ou horizontal consoante o dispositivo) ou introduzir uma cápsula no reservatório para o efeito e rodar o aparelho ou perfurá-la.

ü       Expirar lentamente mantendo o inalador afastado da boca (nunca expirar para dentro do aparelho).

ü       Colocar o bocal entre os dentes, com a língua por baixo, não obstruindo o orifício de saída do pó e apertar bem os lábios à volta do bocal; olhar em frente com a cabeça erguida.

ü       Fazer uma inspiração rápida e profunda, só pela boca e não pelo nariz.

ü       Suster a respiração durante 10 segundos; nas crianças é aceitável apenas 5 segundos.

ü       Esperar pelo menos 30 segundos antes de repetir a dose, caso seja necessário.

ü       Fechar sempre o inalador com a tampa protectora.

ü       Limpar o bocal com papel absorvente ao fim de algumas utilizações, nunca utilizando água.

ü       Guardar o inalador num local seco (evitar humidade).  

Considerações finais

Globalmente, a terapêutica inalatória apresenta muitas vantagens no combate às doenças respiratórias, comprovadas pela sua crescente utilização e obtenção de um melhor controlo da doença, reflectido numa melhor qualidade de vida dos doentes. Os inaladores usados de acordo com a indicação do médico não fazem mal à saúde; só podem de facto ser prejudiciais quando usados em doses excessivas.Os avanços científicos e tecnológicos têm permitido o aperfeiçoamento e a criação de novos fármacos e também de novas formas de os administrar. Contudo, a proliferação de dispositivos de inalação tem gerado alguma confusão na escolha do melhor inalador para o doente. A escolha acertada deve envolver a ponderação de outros critérios como a gravidade da doença, a idade e a capacidade do doente para usar correctamente o dispositivo e as suas preferências pessoais. Estão já disponíveis associações de fármacos distintos num único dispositivo. O futuro é promissor, mas em paralelo com todo este investimento e avanço têm de ser implementadas intervenções educativas adequadas com um iminente carácter prático de formação e informação (4).

As causas mais frequentes que poderão tornar ineficaz a terapêutica inalatória são uma utilização incorrecta dos dispositivos, formulações inadequadas ou dosagem inadequada, e uma má adesão à terapêutica. Esta última causa é um problema frequente na prática médica diária, e para suprimi-lo não é demais lembrar a necessidade de estabelecer uma boa comunicação, confiança mútua e responsabilidade por parte do doente e do médico (5).

Autores: Teresa Vieira e André Moreira

Referências      1.    Fink JB. Metered-dose inhalers, dry powder inhalers, and transitions. Respir.Care 2000;45:623-35.     2.    Fink JB. Aerosol device selection: evidence to practice. Respir.Care 2000;45:874-85.     3.    Dolovich MA, MacIntyre NR, Anderson PJ et al. Consensus statement: aerosols and delivery devices. American Association for Respiratory Care. Respir.Care 2000;45:589-96.     4.    Fink JB. Inhalers in asthma management: is demonstration the key to compliance? Respir.Care 2005;50:598-600.     5.    Lewis RM, Fink JB. Promoting adherence to inhaled therapy: building partnerships through patient education. Respir.Care Clin N.Am. 2001;7:277-301, vi.