Asma, alergias respiratórias e exercício físico: perguntas frequentes.

Asma, alergias respiratórias e exercício físico


Na Primavera observa-se um pico de crises alérgicas. O que caracteriza os problemas alérgicos que se agravam nesta altura?

Os doentes alérgicos podem encontrar-se sensibilizados a vários alergénios, podendo os pólenes ser a única fonte alergénica. Desde o final do Inverno, continuando e predominando nos meses de Abril a Junho, estendendo-se de modo atenuado pelo Verão e Outono, os pólenes são libertados pelas múltiplas espécies vegetais existentes. Nesta altura do ano, correspondendo ao pico da época polínica, as concentrações dos pólenes são muito elevadas, sendo responsáveis por sintomas alérgicos, que podem ser muito perturbadores da qualidade de vida, desde crises de asma, queixas de rinite e/ou conjuntivite, a manifestações alérgicas da pele.

As alergias aos pólenes, são doenças que muitas vezes não estão diagnosticadas nem tratadas, apesar de serem problemas muito frequentes na população Portuguesa. A forma mais habitual de manifestação é a rinite alérgica, cujos sintomas são crises de espirros, prurido ou comichão nasal, corrimento nasal e obstrução ou congestão nasal, por vezes também tosse e irritação na garganta. Frequentemente estas queixas associam-se a conjuntivite alérgica, com prurido ocular, lacrimejo, olho vermelho e edema palpebral. A rinite é uma doença crónica que tem um importante impacto na qualidade de vida, interferindo com o bem-estar, com as actividades profissionais no caso dos adultos e escolares no caso das crianças, com a vida social e com as actividades diárias, podendo ser causa de má tolerância ao exercício e de perturbações significativas do sono. Os custos associados são substanciais, particularmente os indirectos. Pode ser causa de insucesso, profissional e escolar, por condicionar perturbações da capacidade de concentração, e mesmo absentismo, se não tratada adequadamente. Outro motivo, pelo qual o doente deve fazer o tratamento é pela prevenção de outras doenças que frequentemente se associam à rinite. É o caso da sinusite, que é uma complicação frequente da rinite não tratada. Assim como a otite média e a polipose nasal. A rinite associa-se ainda frequentemente à asma, sendo um factor de risco quer para o aparecimento, quer para a maior gravidade da doença. Cerca de 40% dos doentes com rinite têm asma e 80% dos doentes asmáticos têm rinite. O tratamento da rinite permite melhorar os sintomas da asma e pode prevenir o seu aparecimento. A confirmação do diagnóstico deverá ser efectuada por um médico especialista em Imunoalergologia, conjugando a história clínica com a realização dos testes de diagnóstico de alergia.

De ano para ano, existem variações, na época polínica principal, em relação à altura do ano em que ocorre o pico de maior intensidade, e em relação às concentrações observadas. E nos últimos anos os níveis polínicos têm sido muito altos. A explicação reside na influência de variáveis meteorológicas: a ocorrência de chuva (previamente à época polínica) condiciona fortes concentrações de pólenes quando a precipitação se interrompe, com os dias quentes e ventosos de Primavera; pelo contrário, um ano seco, como aconteceu hà alguns anos atrás, condiciona uma vaga polínica menos intensa, em particular das plantas mais sensíveis à falta de água, como as gramíneas.

Outros alergénios, existindo ao longo de todo o ano, são também nesta altura causa de alergia, tais como os ácaros do pó, os fungos e os animais de companhia; nestes casos, a Primavera é mais uma época do ano em que ocorrem os sintomas, frequentemente com mais intensidade.

Finalmente, nesta época do ano, também temos que contar com outros agentes que são capazes de desencadear reacções alérgicas muito graves, que podem até ser fatais, embora felizmente com uma frequência mais reduzida: é o caso da alergia a veneno de insectos, como as abelhas ou as vespas.

E são apenas alergias respiratórias ou podem incluir-se outras, por exemplo, a alimentos?

A sensibilização a um alergénio inalado, como os pólenes, que atingem altas concentrações na Primavera, pode ser causa de alergia alimentar. O que explica este fenómeno é a possibilidade de reactividade cruzada, entre proteínas distintas, que podem pertencer a plantas de origens muito diferentes, mas que por apresentarem uma estrutura semelhante vão ser reconhecidas pelo mesmo anticorpo. Nos indivíduos com alergia aos pólenes, existe a possibilidade de ocorrência de reactividade cruzada entre proteínas existentes no grão de pólen, a que os doentes se sensibilizam por via inalatória, com proteínas semelhantes existentes em alimentos de origem vegetal. O resultado é o possível aparecimento de uma alergia alimentar, a frutos e/ou legumes, em doentes com alergia a pólenes, a que se denomina síndrome pólenes-frutos.

A manifestação clínica mais frequente desta síndrome é uma forma de alergia oral, que se caracteriza pelo aparecimento de edema (inchaço), comichão e/ou formigueiro dos lábios, boca e garganta, quando o fruto contacta com a mucosa oral do indivíduo alérgico. Contudo, alguns doentes podem desenvolver reacções mais graves como urticária, asma e, inclusivamente, choque anafiláctico. E estas queixas podem ser mais graves durante a estação polínica. O diagnóstico deve ser efectuado em consulta com médico especialista em Imunoalergologia.

Os pólenes mais implicados são os das gramíneas, tanchagem, artemísia, ambrósia e bétula. Os frutos mais frequentemente envolvidos são os pertencentes às famílias Rosaceae, tais como pêssego, maçã, pêra, ameixa, cereja e alperce, e Cucurbitaceae, que inclui frutos como melão e melancia e legumes como abóbora e pepino.

Não relacionados com a Primavera, outros exemplos clássicos de reactividade cruzada entre alergénios inalados e alimentares são, a alergia a mariscos em doentes alérgicos ao pó (síndrome ácaros-mariscos) e a alergia a frutos e outros vegetais em doentes alérgicos à borracha (síndrome látex-frutos).

Que relação existe entre o exercício físico e as alergias respiratórias? Em que medida pode a prática de exercício físico contribuir para as agravar? E para as melhorar?

Os doentes alérgicos, nomeadamente com asma, devem ser encorajados a praticar desporto, devendo ser recomendadas as medidas que permitem a sua plena integração nas actividades individuais ou de grupo que pretendam efectuar, incluindo indicações sobre como prevenir as queixas durante a prática do exercício.

Já os doentes com rinite alérgica sentem habitualmente as suas queixas melhoradas com a prática do exercício, o que se relaciona com diferenças de inervação das vias aéreas superiores e inferiores, pelo que nestes casos a prática de desportos não é problemática. Se coexiste asma e rinite, então é o controlo da asma que permite uma actividade sem restrições significativas.

No passado era comum pensar-se que uma pessoa com alergia, particularmente com asma, não deveria praticar desporto. Hoje sabe-se que é necessário desmistificar este conceito, e que o asmático, cumprindo um plano adequado de controlo da doença feito pelo seu médico, pode e deve participar em desportos ou outra actividade física, quer sejam aulas de educação física, desportos de lazer ou de alta competição.

Os cuidados a ter, devem iniciar-se com o seguimento médico adequado, existindo actualmente medicamentos que conseguem controlar e prevenir as queixas desencadeadas pelo exercício físico. Algumas medidas não farmacológicas têm-se revelado benéficas no atenuar das queixas: efectuar exercícios de “aquecimento” prévios; adoptar preferencialmente uma respiração nasal, permitindo maior aquecimento e humidificação do ar; evitar fazer exercício em ambientes frios e secos; evitar os irritantes, como o fumo do tabaco e outros poluentes.

Alguns cuidados específicos, deverão ser acrescentados, para os doentes alérgicos aos pólenes, neste caso seja com asma e/ou com rinite alérgica: evitar (ou pelo menos reduzir) a prática do desporto em ambiente exterior, preferindo recintos fechados, nos períodos de maior concentração de pólenes no ar, para o que deverá estar atento ao boletim polínico (www.spaic.pt); evitar sobretudo os dias quentes e ventosos, em que as concentrações polínicas são maiores; evitar os treinos durante a manhã, altura em que os níveis de pólen no ar são mais elevados; evitar locais com maior poluição, nomeadamente com maior tráfego automóvel.

Que modalidades ou tipos de exercício são recomendáveis? Quais estão desaconselhados ou contra-indicados?

As modalidades mais aconselhadas para os asmáticos, em qualquer grupo etário, serão aquelas que proporcionem exercícios do tipo aeróbio e dinâmico, de modo a treinar a hiperventilação e músculos respiratórios, em atmosfera não fria e seca, evitando o arrefecimento e desidratação da mucosa brônquica e o consequente desencadear da fisiopatologia da asma induzida pelo exercício.

Assim, os desportos de menor risco de AIE e mais frequentemente aconselhados são as modalidades aquáticas, em particular a natação em piscina coberta, na medida em que proporciona exercícios de duração não asmogénica, tipo aeróbio e dinâmico, permite treinar a hiperventilação e os músculos respiratórios, a posição horizontal mobiliza a expulsão do muco e é exercido em atmosfera húmida e quente, evitando o arrefecimento e desidratação da mucosa brônquica e consequente broncoconstrição. No entanto, recentemente tem assumido crescente atenção a presença de altos níveis de cloro e a sua acção de irritante inespecífico das vias áreas, bem como a presença de fungos nos balneários e outras áreas de uso comum integradas nos complexos de piscinas.

O ténis ou modalidades de equipa (particularmente voleibol e basquetebol), desportos intermitentes, que alternam fases aeróbicas e não aeróbicas e períodos curtos de exercício contínuo (menos de 5 a 8 min), com intervalos, consideram-se de risco médio para broncospasmo. Modalidades que não requerem altos níveis de hiperventilação, como esgrima ou ginástica rítmica têm-se como de baixo-médio risco.

Os desportos mais vulneráveis são as disciplinas de longa distância, com treinos contínuos e ao ar-livre ou frio, como o ciclismo e os desportos de Inverno, sendo a corrida de atletismo classicamente considerada a disciplina de maior risco para Asma Induzida pelo Exercício. Refira-se ainda a existência de restrições (mas não proibição) impostas ao doente asmático à prática de algumas modalidades, tais como as relacionadas com actividades subaquáticas, como o mergulho, e actividades de alta altitude como escalada ou montanhismo.

Não esquecer, como regra, que se o asmático tem um desporto que de facto aprecia, a sua prática deverá ser encorajada, pois, desde que controlado, poderá fazer qualquer exercício ao mesmo nível do não asmático. De facto existem muitos atletas asmáticos, campeões olímpicos, como a corredora Rosa Mota. No entanto, se o pedido de aconselhamento coincidir com o iniciar da sua vida desportiva, deve-se encorajar a prática de certos desportos mais compatíveis, como referido, por serem mais bem tolerados e por isso proporcionarem melhor oportunidade de participação com sucesso.

Com que regularidade e nível de intensidade poderá ou deverá o asmático praticar exercício?
A prática deve ser regular, enquadrada no padrão / hábitos / estilo de vida do asmático e da sua família / conviventes. Andar é uma prática que deve ser diária. Respirar fundo é um excelente exercício que se pode e deve fazer várias vezes ao dia em diversos locais. Práticas que impliquem deslocações a instalações específicas devem ser feitas 2 a 3 vezes por semana.

A intensidade deve ser a que proporciona bem-estar físico e psíquico ao praticante, contribuindo para alcançar um adequado estado de saúde, totalmente diferente se é uma prática recreativa ou profissional…

Que cuidados específicos relacionados com as alergias deve adotar antes, durante e após a prática (a nível de alimentação, medicação, repouso, aquecimento ou alongamentos, outros relevantes)?

No caso dos asmáticos, se a prática do exercício favorece o próprio controlo da doença, pelo melhor condicionamento físico que se obtém, nomeadamente muscular, pela prevenção da obesidade / excesso de peso, pela progressiva maior tolerância ao esforço, pela auto-confiança que possibilita… a prevenção da agudização da asma pelo próprio esforço deve ser algo prioritário. Para tal, é fundamental conseguir o melhor controlo terapêutico da doença asmática e, particularmente, da inflamação brônquica crónica que lhe está subjacente. Uma terapêutica preventiva de controlo pode estar indicada e em algumas situações a prática de exercício deve ser precedida da inalação de fármacos broncodilatadores. Mas tudo isto sob controlo médico…

Necessariamente, os programas de treino e as medidas de condicionamento das variáveis físicas associadas ao exercício, têm um papel fundamental na atenuação da resposta broncoconstritora ao exercício. Como referido deve dar-se preferência ao tipo de treino aeróbico e dinâmico, que permite melhorar o período de broncodilatação pós-exercício e controlar a hiperventilação. Poderão ser úteis períodos de aquecimento constituídos por múltiplos sprints (duração de 30 segundos), com 2 minutos de intervalo, realizados 30 minutos antes de um exercício prolongado, o que permitirá aproveitar o período refractário, isto é, uma fase em que após uma redução inicial da função respiratória as quedas da mesma praticamente não ocorrem. A mesma protecção poderá ser alcançada com a prática de um período de aquecimento contínuo de cerca de 15 minutos, mas em intensidade submáxima, de até 60% da capacidade aeróbica.

Em que situações está o treino contra-indicado ou deve ser interrompido?

Sempre que a doença alérgica de base, nomeadamente a asma, não se encontre controlada (como pode ocorrer por exemplo após uma infecção respiratória ou se a medicação preventiva não está a ser cumprida,…), ou se surgirem sintomas significativos durante o treino.

É bom reforçar que mesmo durante uma fase em que a doença se encontre controlada, o asmático deve ter consigo a medicação de alívio sintomático, nomeadamente um broncodilatador de curta acção para uso inalatório. É também fundamental que os treinadores / PTs / colegas conheçam a situação clínica do alérgico / asmático.

A prática de exercício físico pode fazer despoletar um choque anafilático? Se sim, em que casos? É uma situação comum?
Sim, mas não é no entanto uma situação comum. Seguimos vários casos, nomeadamente em que a anafilaxia relacionada com o exercício está dependente da ingestão de alguns alimentos.

O exercício particularmente intenso pode originar anafilaxia, podendo relacionar-se com a toma de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, mas em cerca de metade dos casos esta situação só ocorre se houver ingestão prévia de alimentos específicos (anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos). Vários alimentos têm sido incriminados. Mais raramente, alguns doentes têm anafilaxia quando praticam exercício após ingestão de qualquer tipo de alimento.

Para além de não deverem ingerir medicamentos / alimentos que se relacionaram com sintomas prévios, antes da prática do exercício (no caso dos alimentos até 6 horas), estes doentes devem ser portadores de um dispositivo (“caneta”) para auto-injecção de adrenalina.

Que cuidados podem ser adotados para prevenir um choque anafilático originado pelo exercício? Que sinais/sintomas podem denunciar esta situação? O que deve o doente fazer no momento, se perceber que tal está a acontecer?

A primeira descrição de anafilaxia induzida pelo exercício (AnIE) data de 1979, altura em que Maulitz publicou o caso de uma atleta de corrida de fundo com reacções anafilácticas recorrentes sempre que a prática desportiva coincidia com a ingestão prévia de crustáceos. A síndrome clássica caracteriza-se pelo desenvolvimento de uma reacção sistémica grave, desencadeada pelo exercício físico, que ocorre habitualmente durante os primeiros 30 minutos após o início da actividade física. Tipicamente é precedida de sintomas prodrómicos – sensação de calor, prurido cutâneo e eritema – com rápida evolução para anafilaxia se o exercício é continuado, com queixas cutâneas, respiratórias, gastrintestinais e/ou cardiovasculares, ocorrendo edema laríngeo em metade e colapso cardiovascular em cerca de um terço dos doentes. Como referido, em 15% dos casos poderá estar relacionada com terapêutica com anti-inflamatórios.

A AnIE pode ser desencadeada pela prática de qualquer tipo de actividade desportiva, associando-se com maior frequência a exercícios aeróbicos prolongados como a corrida, o futebol e a dança, podendo ser reproduzida em ambiente hospitalar através da realização de uma prova de esforço.

A anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos (AIEDA) constitui um subtipo de AIE, responsável por mais de metade destes quadros, em que a reacção anafiláctica ocorre durante o exercício apenas quando precedido pela ingestão de um ou mais alimentos. Desde o primeiro caso reportado, numerosos alimentos têm sido incriminados, destacando-se os cereais (sendo o trigo o alimento mais frequentemente associado), os frutos secos, os crustáceos, os vegetais (ex. tomate), os frutos frescos (ex. maçã, pêssego), o leite de vaca e o ovo.

Na maioria dos casos de AIEDA os episódios são desencadeados pelo exercício após ingestão prévia de alimentos específicos. Alguns doentes têm anafilaxia quando praticam exercício após ingestão de qualquer tipo de alimento. A quantidade de alimento pode ter influência para o aparecimento dos sintomas, existindo casos em que é necessária a ingestão simultânea de alimentos diferentes para induzir a reacção anafiláctica.

A prevenção específica, após diagnóstico etiológico da anafilaxia relacionada com o exercício, baseia-se essencialmente na evicção do estímulo causador da anafilaxia: alergénio implicado (alimento, fármaco ou látex), frio, exercício ou alimento específico até 6 horas antes do exercício. A educação do doente, família e contactos é imprescindível para que esta evicção seja eficaz.

A prática física deve ser sempre feita acompanhada, devendo o alérgico ser portador de identificativo (cartão, pulseira ou colar) da sua situação clínica. Deve ser fornecido ao doente um plano escrito sobre a actuação de emergência em caso de anafilaxia, que pode justificar a assistência imediata num serviço de urgência. No caso da criança, este plano deve também ser fornecido à escola. No plano deve constar o diagnóstico, a descrição dos sintomas possíveis e a atitude terapêutica adaptada caso a caso, bem como a identificação dos contactos de emergência e médico assistente. O plano de emergência deverá incluir instruções ilustradas relativamente à utilização da adrenalina auto-injectável.

Devem suspender imediatamente a actividade perante quaisquer sintomas prodrómicos e devem ser portadores de dispositivo para auto-administração de adrenalina. Nenhuma pré-medicação ou fase prévia de aquecimento é eficaz na prevenção da anafilaxia relacionada com o esforço físico pelo que não deve ser recomendada.

Quais os principais erros que quem sofre de alergias respiratórias deve evitar quanto à forma de encarar ou praticar exercício físico?

Erros:

Pensar que…

…não pode praticar exercício;

…pode praticar exercício se a doença não estiver controlada;

…os medicamentos para o controlo da doença alérgica são perigosos;

…a prática de exercício física não é importante para o controlo da doença alérgica.

…um asmático / alérgico não pode ser um campeão, quer na vida, quer nas Olimpiadas…

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